مدیکید | Roya Razavi

متن مدیکید

متن مدیکید

متن مدیکید

متن مدیکید

فرم زیر را تمکیل کنید

مدیکید

مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی *

آدرس محل سکونت *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

تلفن تماس *

آدرس پست الکترونیکی *

تاریخ تولد *

جنسیت *

مرد
زن

سالهای پرداخت بیمه از طریق کار یا شخصی *

از کارافتادگی: نوع از کار افتادگی بنابه تشخیص پزشک

مورد تقاضا:

تعویض کارت مفقودی یا مخدوش
دریافت امکانات
به روزرسانی شرایط اقامتی
سایر موارد

Comment

ارسال مدارک

لطفاً مدارک مورد نیاز برای این مرحله را برای آدرسی پستی که در قسمت بالا درج شده ارسال کنید.
با تشکر